| Naam: |
|
| Woonplaats: |
|
Straat: |
|
Huisnummer: |
|
Postcode: |
|
Telefoonnummer: |
|
E-mailadres: |
|
Ik heb belangstelling voor deelname aan de lotgenotenbijeenkomsten
voor mensen met een burnout en kom naar de kennismakingsbijeenkomst in de Emmaus-kerk op |
|
Ik kom naar de kennismakingsbijeenkomst. Vul ja of nee in |
|
Indien u reeds besloten hebt deel te nemen aan de lotgenotenbijeenkomsten, wilt u dan ook hieronder de gegevens over uw gezondheidstoestand invullen? De lotgenotenbijeenkomsten bieden u een aanzet tot een heilzaam leer- en groeiproces, maar hierin kan veel loskomen. Om zorgvuldig te werk te kunnen gaan, willen wij daarom, vóór wij u indelen bij een lotgenotengroep, graag de nadere informatie over uw persoonlijke omstandigheden.
Uiteraard worden uw gegevens vertrouwelijk behandeld. Mocht u de voorkeur geven aan een persoonlijk gesprek hierover, dan kunt u contact opnemen met Hans van der Horst, geestelijk begeleider, telefoon 0347-372065 of 06-20475478 of email JHPvdHorst@hetnet.nl
|
|
Beroep/functie: |
|
leeftijd |
|
Uw gegevens:
Sinds wannneer bent u burnout (geweest)? |
|
Indien weer aan het werk. Sinds wanneer? |
|
Is bij u de diagnose 'burnout' gesteld en door wie (b.v. huisarts en/of bedrijfsarts)? |
|
Welke behandeling, interventie of medicijnen hebt u nú of hiervoor gehad ?
Wat is het resultaat hiervan ? |
|
Hebt u in het verleden (vóór uw burnout) wel eens een psychiater of psycholoog geconsulteerd ?
Zo ja, waarvoor ? |
|